مدیریت اطلاعات سلامت (Health information management)، شاخه‌ای از مدیریت اطلاعات است که در زمینهٔ سلامت و مراقبتهای آن استفاده می‌شود. این مدیریت شامل اخذ، تحلیل و محافظت از اطلاعات پزشکی حیاتی، چه به صورت سنتی و چه به صورت دیجیتال، به منظور ارتقاء کیفیت مراقبتهای ارائه‌شده به بیمار است. امروزه با گسترش کامپیوتری شدن نحوهٔ ثبت اطلاعات سلامت، پرونده‌های سنتی (کاغذی) با پرونده‌های الکترونیکی سلامت (Electronic Health Record) جایگزین شده‌اند. ابزارهای انفورماتیک سلامت و تکنولوژی اطلاعات سلامت، به صورت پیوسته ارتقاء یافته تا بهره‌وری بیشتری را در حیطه‌ی مراقبتهای سلامت برای مدیریت اطلاعات فراهم آورند. سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی و منابع انسانی برای سیستم مدیریت اطلاعات (HRHIS)، هر دو، پیاده‌سازی‌ای از HIM هستند.
تعریف محرمانگی
محرمانگی در زمینه واگذاری اطلاعات به افراد مطرح می شود. به عبارت خیلی ساده محرمانگی به مفهوم حفظ یك راز است. هنگامیكه یك بیمار مراقبت دریافت می كند، بدون توجه به اینكه چه مرکزی و چه کسی مراقبت را فراهم می كند، مسئله مهم این است كه اطلاعات پرونده بیمار محرمانه بماند و بعنوان یك راز نزد كاركنان حرفه ای درمان امانت است و نباید به شخصی كه اجازه دریافت پرونده را ندارد، واگذار شود.
مبنای قانونی محرمانگی
اساساً محرمانگی حق پزشك و بیمار است و این مفهوم به ارتباط بین بیمار و پزشك اشاره دارد.به منظور بهبود ارتباط كامل و صادقانه بین پزشك و بیمارش هیچ نوع اطلاعاتی نباید در این خصوص به سایر اشخاص واگذار شود و تنها بیمار می تواند از حق حفظ ارتباط محرمانه چشم پوشی کند. هر چند بطورکلی مركز درمانی مالك پرونده الكترونیكی و فیزیكی بیمار است، ولی بیمار مالك اطلاعات داخل آن می باشد. معمولا یك سری قوانین و مقررات وجود دارد كه توسط قانونگذار تصویب و اجرای آنها در مراكز درمانی موجب تامین محرمانگی اطلاعات در مراكز مراقبت سلامت می شود.
حوزه محرمانگی
حوزه محرمانگی بسیار گسترده است و نه تنها محرمانگی پرونده دستی و كامپیوتری را در بر می گیرد، بلكه اطلاعات شفاهی را نیز شامل می شود.بعنوان مثال:
برای كارمندان مركز مراقبت سلامت كه در یك آسانسور شلوغ جابجا می شوند، صحبت در مورد بیماری یك بیمار مشخص، یك قانون شكنی واضح از محرمانگی است.
گاهی اوقات حتی قرار دادن تصویر بیمار روی دیوار یا قرار دادن نام و تشخیص بیمار روی تابلوی اعلانات در راهروی عمومی می تواند، بعنوان قانون شكنی از محرمانگی بیمار در نظر گرفته شود.
برخی دستورالعمل های اساسی كه كاركنان مراقبت سلامت باید در مراكز مراقبت سلامت مورد توجه قرار دهند، شامل موارد ذیل است:
هر گز نباید در مورد بیماران در بین كاركنان یا كارمندان مراقبت سلامت در اجتماعات عمومی صحبت و بحث کرد. در مكان هایی مثل سلف سرویس، آسانسورها، راهروها و حتی در اتاق بیمار .بنابراین اطلاعات خاص بیمار نباید در جائیكه ممکن است همه بشنوند، مطرح شود.
چنانچه ضرورت بحث در مورد بیمار در یك مكان عمومی ایجاب كند، می توان وضعیت بیمار را بدون اشاره به هویت او مورد بحث قرار داد و به تشخیص و سایر موارد غیر هویتی بیمار با اشاره یاد كرد و شرط احتیاط لازم است.
بعنوان مثال، بحث در مورد بیمار با شماره اتاق وی در جلوی كسی كه می داند بیمار در كدام اتاق است، ممكن است محرمانگی را تهدید كند. این گفتگو ممكن است برای شما یک مسئله پیش پا افتاده به نظر آید، ولی یكی از معمولی ترین موارد قانون شكنی صورت گرفته از حقوق بیمار برای محرمانگی است. تمام كارمندان باید موافقت نامه محرمانگی اطلاعات بیمار را اجراء و امضاء كنند و امضای مجدد سالیانه آن اسناد در طول آموزش ضمن خدمت كارمندان
مبحث دوم در محرمانگی حفظ فیزیكی پرونده سلامت بیمار است. اسناد فیزیكی باید در كلاسور و یا پوشه نگهداری شوند. كلاسورها یا پوشه های محتوی اسناد بیمار باید تنها با نام بیمار، شماره پرونده و شماره اتاق شناسایی شوند و نباید هیچگونه اطلاعات تشخیصی كه امكان خواندن آنها توسط فرد معمولی وجود دارد، روی پوشه ها قید گردد.
در واحد های پرستاری تنها شماره تخت باید روی كلاسور بیمار قابل مشاهده باشد. البته استثنای مهم در این مورد هشدار در مورد حساسیت های بیمار است. حساسیت های بیمار باید بطور واضح در روی كلاسور یادداشت شود.
نشان دادن كلاسور با اطلاعات مشخص بالینی از قبیل HIV مثبت: این قبیل اطلاعات حساس نباید قابل رویت باشند. برخی مراكز این كار را با قرار دادن یك برچسب رنگی كد داده شده و یا سایر نماد ها روی كلاسور انجام می دهند.
مبحث دیگر از اقدامات محرمانه، گسترش اقدامات محرمانگی به راهرو و اتاق خود بیمار است.
بعنوان مثال در یك مركز توانبخشی بستری، بیماران به ماندن در اتاقهایشان تمایل زیادی ندارند و به سایر بخشهای مركز و یا به بیرون از مركز برای دریافت اقدام درمانی فرستاده می شوند. راهروهای عمومی مراكز درمانی مكانی مناسب برای ارائه اطلاعات نیست و این قبیل موارد باید به مناطق محدود شده ای، منحصر شود.
دسترسی access
كاركنان مراقبت سلامت باید در زمان دسترسی به اطلاعات بیمار بطور مداوم مسئله محرمانگی را مورد توجه قرار دهند.
واژه دسترسی به امكان مطالعه محتویات پرونده سلامت از طریق دریافت آن و یا داشتن محتویات آشكار شده آن اشاره دارد.
دسترسی جهت: تامین مراقبت مداوم بیمار، بازپرداخت بهای خدمات و دادخواهی در محافل اداری و قضایی.
اعمال كنترل در فرایند دسترسی به پرونده بیمار و واگذاری اطلاعات به افراد بسیار مهم است، زیراكه واگذاری اطلاعات به افراد بدون مجوز كاری نامناسب و بی مورد است.
محرمانگی و مراقبت مداوم بیمار
گرچه تداوم درمان بیمار امری مهم است ولی بر موضوع محرمانگی اطلاعات بیمار حتی در این مسئله نیز تاكید شده است. بطور تئوریك، تنها پزشك معالج و كادر درمانی بیمار اجازه دسترسی به پرونده سلامت بیمار را دارند. در صورتیكه بیمار به یك مركز درمانی در تاریخ دیگری مراجعه كند و یا پزشك اولیه در مركز درمانی حضور نداشته باشد، بدیهی است كه به منظور رفاه حال بیمار و تامین مراقبت مداوم وی، پزشك معالج و كادر درمانی جدید برای دسترسی به پرونده مجاز هستند.
دسترسی هر فرد دیگر به پرونده بیمار به اجازه بیمار نیاز دارد. دسترسی سایر كاركنان یك مركز درمانی و دوستان بیمار به پرونده، بدون اجازه بیمار مجاز نیست و آنها معمولا حقی برای دسترسی به پرونده ندارند.
این مسئله مهمی است كه کارکنان بخش مدیریت اطلاعات سلامت به تمام کارکنان مرکز درمانی تفهیم نمایند كه دسترسی نامناسب به پرونده بیمار غیر قانونی و مجازات قانونی دارد.
علاوه بر بررسی پرونده های بیماران توسط كاركنان در داخل مرکز درمانی، ممكن است نیاز باشد كه پرونده توسط كاركنان مراقبت سلامت در خارج از مركز درمانی مورد بررسی قرار گیرد.
گرچه واگذاری پرونده بیمار به یكی از كاركنان درمانی شاغل بیمارستان امری رایج و مناسب به نظر می رسد، ولی باید توجه داشت كه بدون رضایت بیمار این كار صورت نپذیرد.
پرداخت بهای خدمات و محرمانگی
یكی از دلایل دیگر برای دسترسی به پرونده های سلامت خصوصا در مورد بیماران بیمه شده، پرداخت بهای خدمات توسط پرداخت كنندگان متعدد و متنوع است. بطور كلی پرداخت كننده گان اشخاص حقوقی و حقیقی هستند كه از لحاظ مالی مسئولیت پرداخت صورت حساب بیماران را به عهده دارند. این افراد و سازمانها معمولا حق دسترسی به پرونده ها را دارند.
زمانیكه یك بیمار تحت پوشش یك شركت بیمه قرار دارد، شركت بیمه گر باید بتواند، پس از مرخص شدن بیمار از مركز درمانی برای انجام اقدامات كارشناسی و پرداخت بهای خدمات به پرونده بیمار و یا بخشی از اطلاعات آن دسترسی داشته باشد. بنابراین چنانچه درخواستی مبنی بر واگذاری پرونده از طرف شركت بیمه بیمار برسد، مركز مراقبت سلامت اجازه دارد كه پرونده را به كارشناس بیمه واگذار نماید.
معمولا در پشت فرم پذیرش بیمار یك سری رضایت نامه هایی وجود دارد كه چنانچه در زمان ورود بیمار به مركز توسط بیمار امضاء شده باشد، اجازه واگذاری پرونده ها را به مسئولین مالی و پرداخت كنندگان بهای خدمات به مركز درمانی می دهد.
این نوع رضایت نامه، رضایت نامه آینده نگر نامیده می شود زیراكه بیمار برای واگذاری اطلاعات قبل از آنكه اطلاعات ایجاد شود، رضایت می دهد. این نوع پذیرش معمولا برای مراقبت های روتین و معمولی در نظر گرفته شده است.
در بیماران خاص نیز ممكن است بیمار قبلاً اجازه واگذاری اطلاعات را به اعضای خانواداه و كاركنان مراقبت سلامت به همین روش بدهند. زمانیكه چندین شخص در ایجاد و توسعه طرح مراقبت بیمار درگیر باشند، این اقدام یك كار نسبتاً رایج است. در برخی موارد رضایت نامه آینده نگر کارآمد نیست و بیمار ممكن است كنترل بیشتری را روی واگذاری اطلاعات در مورد وضعیت خود اتخاذ كند.
دادخواهی و محرمانگی
در موارد اقامه دعوی بر علیه و یا بر له بیمار داشتن رضایت نامه برای واگذاری اطلاعات امری حیاتی است. اقامه دعوی فرایندی است كه یك شخص از فردی دیگر به دادگاه شكایت می كند. این عمل بیشتر اوقات پس از ترخیص بیمار و یا در مورد بیماران مجروح اتفاق می افتد. شخصی كه شكایت می كند، شاكی و شخصی كه مورد شكایت قرار می گیرد، متهم نامیده می شود.
بسیاری از دعاوی حقوقی كه دسترسی به پرونده های بیماران را ایجاب می كند، در مورد صدمات وارده به بیمار است. مشتری یك مغازه كه در فروشگاه سر می خورد و صدمه می بیند و از فروشگاه شكایت می كند، پزشك جراحی كه به اشتباه پایی را قطع می كند و بیمار از پزشك بیمارستان شكایت می كند و عابر پیاده ای كه توسط ماشین ضربه خورده و از راننده شكایت كرده، مواردی از دادخواهی با ضرورت واگذاری اطلاعات بیمار به مجامع حقوقی است
استفاده از پرونده های سلامت بعنوان گواه و شاهد در دادگاه براساس قانون پرونده سازی تعیین شده است. مقررات مربوط به پرونده سازی می گوید كه پرونده هایی بعنوان شاهد اعتبار دارند كه دارای ویژگی های زیر باشند:
در دوره معمول اقدام مربوطه تنظیم شده باشد.
اشخاص مسئول و مطلع از وقایع پرونده را ثبت كرده باشند.
همزمان با وقایع مطرح شده مستند شده باشد.
در دعاوی قضایی چندین روش متفاوت برای دسترسی به پرونده بیمار وجود دارد كه می توان در طول دعاوی قضایی مجوز آن را از بیمار گرفت.
اول اینكه بیمار می تواند رضایت نامه ای برای واگذاری اطلاعات به هر یك از وكلای خود امضا كند و در اختیار آنها قرار دهد. احتمال می رود هنگامی كه بیمار اقامه دعوی كند و از وضعیت پزشكی بعنوان اساس دادخواهی خود استفاده می كند، از حق محرمانگی اطلاعات خود چشم پوشی كند. در اینگونه موارد باید توجه خاص مبذول گردد كه فقط اطلاعات مرتبط با دعوی قضایی به اشخاص درگیر واگذار شود.
روش دیگر این است كه از طریق دادگاه از مسئول بخش مدیریت اطلاعات خواسته شود كه در دادگاه حاضر و شهادت دهد و یا اینكه مستندات پرونده را ارائه نماید كه معمولا در اینگونه موارد مدیر بخش مدیریت اطلاعات سلامت احضاریه ای از وكیل بیمار و یا از وكیل متهم دریافت می كند. در نهایت، دسترسی ممكن است از طریق دستور دادگاه صورت پذیرد. دستور دادگاه دستورالعمل قاضی است. در این مورد مجددا موضوع صلاحیت قضایی پیش می آید. بعنوان مثال چنانچه فرزندان بیمار سالمندی خواستار اعلام عدم صلاحیت قانونی بیمار شوند ( بیماری كه قادر به تصمیم گیری در مورد وقایع نیست )، قاضی ممكن است دستوری برای دریافت پرونده سلامت بیمار صادر كند.
عناصر عمومی احضاریه معتبر
نام دادگاهی كه دعوای حقوقی در آن مطرح است.
نام طرفین دعوای حقوقی
شماره مورد در دفتر ثبت دعاوی حقوقی
تاریخ، ساعت و مكان حضور در دادگاه
اسناد خاص مورد نیاز، چنانچه احضاریه جهت ارائه مدارک ارائه شده باشد.
نام و شماره تلفن وكیلی كه احضاریه را درخواست كرده است.
امضاء، مهر یا مهر و موم رسمی برای صدور احضاریه اختیار داده شده است.
حق الزحمه شاهد، جائیكه توسط قانون فراهم شده است.
عناصر مشترك احضاریه معتبر
محتویات حكم دادگاه معتبر جهت اجازه واگذاری اطلاعات
نام دادگاه صادر كننده اجازه به منظور واگذاری
اسامی اشخاص طرفین برای دعوای حقوقی
شماره حكم در دفتر ثبت دعاوی حقوقی
واگذاری تنها به محتویاتی از پرونده بیمار كه برای اجرای هدف دستور ضروری است، محدود گردد.
اطلاعات فقط به اشخاصی كه دستور داده شده است، واگذار گردد.
هر محدودیت دیگری در واگذاری اطلاعات برای حمایت از بیمار لازم باشد نیز رعایت گردد.
دسترسی توسط بیمار
بطور كلی بیمار حق دسترسی به پرونده خود و اطلاعات درون آن را دارد، ولی بیمار باید از طریق درخواست كتبی اطلاعات دریافت كند. وظیفه مهم كارمند بخش مدیریت اطلاعات سلامت این است که به بیمار در تعیین اینكه چه بخشهایی از پرونده واقعاً مورد نیاز اوست، كمك كند. یك بیمار آپاندكتومی كه درخواست دریافت مدرك عمل خود را دارد در واقع به اوراق تمام پرونده نیاز ندارد و خلاصه ترخیص و گزارش جراحی ممكن است نیاز او را تامین كند.
به منظور كمك به بیماران برای دریافت خدمات درمانی در طول زندگی، تشویق آنها به دریافت آن بخشهایی از پرونده كه واقعا ضروری است، گامی مهم است.
بعنوان مثال بیماران باید در بایگانی شخصی خود مدارك مراجعات مهم خود را به مراكز مراقبت سلامت از قبیل كپی هایی از گزارشات جراحی، گزارشات بیهوشی و احتمالا خلاصه ترخیص های جلسات بستری مهم خود را از مراكز درمانی بگیرند و نگهداری كنند. این مدارك به ثبت سوابق سلامت بیماران كمك می كند و در شرایطی كه زمان زیادی از مراجعات قبلی آنها گذشته باشد، تداوم مراقبت را سهولت می بخشد. به یاد داشته باشید كه مراكز درمانی برای امحای پرونده های قدیمی مجاز هستند و چنانچه آپاندكتومی بیمار 30 سال قبل اتفاق افتاده باشد، پرونده دستی ممكن است از بین رفته باشد و حفظ بایگانی شخصی از اطلاعات سلامت برای بیماران اقدامی معنی دار و ارزشمند است. برای تكثیر پرونده دستی و یا كامپیوتری بخشهایی از پرونده كه نیاز به دسترسی دارند، باید از طریق تهیه فتوكپی از پرونده كاغذی، تهیه گزارش از كامپیوتر و یا چاپ از میكروفیش اقدام كرد.
رضایت نامه
در حیطه مراقبت سلامت، رضایت نامه به موافقت بیمار برای كسب مجوز جهت برخی موارد گفته می شود. رضایت نامه ها تقریبا علت اصلی تمام تماس های بیمار با كاركنان مراقبت سلامت می باشد و شامل چند نوع به شرح زیر است:
رضایت نامه آگاهانه
در گرفتن رضایت نامه آگاهانه بیمار باید علاوه بر داشتن سن قانونی و صلاحیت، اطلاعات موثر و مفیدی جهت تصمیم گیری مناسب درباره موضوعی كه او باید رضایت بدهد، داشته باشد. منظور از داشتن صلاحیت، توانایی بیمار برای تصمیم گیری منطقی است.
بیماری كه توسط دادگاه بدون صلاحیت معرفی شده است، معمولا كفیلی دارد كه از جانب او رضایت می دهد. بطور كلی بیماران دارای صلاحیت در نظر گرفته می شوند، مگر اینكه مدركی برخلاف آن وجود داشته باشد. در مواقع نا مشخص پزشك بیمار باید با كفیل وی تماس بگیرد.
در زمان پذیرش بیمار در مركز مراقبت سلامت و یا ویزیت بیمار در مطب پزشك، باید از بیمار رضایت جهت درمان پزشكی گرفته شود. این نوع رضایت نامه خیلی رایج است و اقدامات روتین از قبیل معاینات فیزیكی و درمان های پزشكی، مشاوره تغذیه و تجویز داروها را پوشش می دهد. در یك بیمارستان این رضایت نامه جزو شرایط پذیرش است. ( فرمت زیر ) اجازه نامه ایست كه در آن شرایط پذیرش و اجازه مركز جهت استفاده از اطلاعات بیمار برای آموزش، تحقیق و پرداخت بهای خدمات، نشان داده شده است.
واگذاری اطلاعات بدون رضایت
جنبه دیگر واگذاری اطلاعات، واگذاری اطلاعات بدون رضایت بیمار است. شرایطی وجود دارد كه به منظور مدیریت بهداشت عمومی و كنترل بیماریها در سطح جامعه باید گزارشاتی به مراكز مربوطه ارسال شود. برخی از این بیماری ها مثل سرطان ها، نقایص مادر زادی و بیماری های عفونی است. در این موارد به منظور گزارش اطلاعات پرونده به مركز دولتی مورد نظر رضایت بیمار نیاز نیست.
علاوه بر گزارشات روتین فوق، نمایندگان گروه های دست اندر كار خاص نیز ممكن است به اطلاعات بیمار بدون رضایت بیمار دسترسی داشته باشند. بعنوان مثال دانشجویان پزشكی ممكن است برای اهداف آموزشی از پرونده های بیماران استفاده نمایند كه نیازی به مجوز بیمار نیست.
در موارد اورژانس بخش مدیریت اطلاعات سلامت ممكن است، در فرایند ثبت اطلاعات و پذیرش بیمار در اورژانش با بیماری غیر هوشیار روبرو شود و هیچ فرد مناسبی برای تایید رضایت نامه واگذاری اطلاعات پرونده بیمار، در دسترس نباشد. در این صورت چنانچه مشخص گردد كه بیمار دارای سابقه بوده و قبلاً در مركز مراقبت سلامت بستری شده است، دریافت پرونده سلامت از بخش مدیریت اطلاعات سلامت فقط با یك تماس تلفنی از بخش اورژانس امكان پذیر است و حتی می توان برای دریافت اطلاعات اورژانس بیمار با شهر دیگری نیز تماس گرفت. بخش مدیریت اطلاعات سلامت باید خط مشی ها و اقدامات مناسب برای موافقت با این درخواستهای اورژانس را طراحی كرده باشد و زمانیكه بیماری بصورت اورژانس پذیرش می شود، اخذ رضایت نامه از بیمار ضرورت ندارد.
كارمندان بخش مدیریت اطلاعات سلامت هرگز نباید مانع دسترسی به اطلاعات سلامت بیماران در موقعیت اورژانس شوند. ولی باید توجه داشت كه در مواقع اضطراری، موضوع واگذاری اطلاعات بشدت تهدید می شود.
تمام موارد اضطراری برای درخواست اطلاعات فوری جزو موارد اورژانس محسوب نمی شود.
برای مثال بیماری كه در مطب یك پزشك ویزیت می شود، ارسال اطلاعات او بصورت اورژانس ضرورت ندارد و كاری صحیح نیست. در این گونه موارد دریافت كننده اطلاعات باید یك رضایت نامه رسمی داشته باشد. با وجود این برخی مراكز درمانی و بیمارستان ها با این نوع درخواست ها بصورت فوری موافقت نمی كنند.
رضایت نامه های خاص
رضایت نامه های خاص همانطوریكه از نام آن پیداست در موارد و بیماران خاص از قبیل موارد سوء استفاده از دارو و الكل و سندرم نقص سیستم ایمنی اكتسابی (AIDS) و پرونده های بهداشت روانی اشاره دارد.
آماده كردن پرونده ها جهت واگذاری
چندین گام برای واگذاری مناسب اطلاعات مراقبت سلامت وجود دارد. اقدامات و سیاست های هر مركز درمانی باید بصورت رسمی و كتبی مشخص شده باشد. این اقدامات و سیاست ها از مركزی تا مركز دیگر متفاوت است. بهر حال موضوع را بطور كلی مورد بحث قرار می دهیم و در این مورد باید به آموزش و یادآوری مداوم پرسنل از ماهیت محرمانگی اطلاعات سلامتی توجه خاص داشته باشیم و مراحل زیر را گام به گام رعایت كنیم.
اعتبار و ردیابی
با دریافت هر درخواست جهت واگذاری اطلاعات ابتدا درخواست ثبت شود. این کار ممكن است بصورت دستی و یا با استفاده از یك سیستم كامپیوتری انجام شود. هدف از ثبت درخواست ها امكان ردیابی موقعیت ها و ترتیب درخواست ها است. سپس هر در خواست باید برای تعیین اعتبار رضایت نامه مورد نظر بررسی گردد.
اقدامات كتبی باید شامل لیستی از عناصر مورد نیاز مركز برای رضایت نامه اگاهانه باشد. علاوه بر تكمیل رضایت نامه، امضای مجوز دهنده باید بصورتی مناسب تایید شود و باید با امضاء رضایت نامه موجود روی پرونده در بایگانی مقایسه گردد. اگر این كار میسر نباشد گواهی رسمی، امضا و یا مدرك شناسایی اضافی ممكن است، مورد نیاز باشد
بازیابی
بازیابی اطلاعات بیمار بر مبنای اطلاعات خاص درخواست شده، صورت می گیرد. باید توجه داشت كه تمامی پرونده های بیمار بصورت كامل بازیابی شود. در صورتیكه پرونده های بیماران متمركز نباشد و یا در فرایند تنظیم پرونده ها در یك مركز نقص وجود داشته باشد، در این صورت بازیابی اطلاعات دشوار خواهد بود. پرونده های ناقص نباید جهت اهداف درمانی و اداری واگذار شود. چنانچه پرونده ناقص واگذار شود، بعنوان مثال برای بیماری كه هنوز در حال درمان است، موقعیت آن پرونده باید بطور واضح بر روی پوشه توضیح داده شود. یك كپی كامل از اطلاعات خاص درخواست شده بصورت واضح باید تهیه گردد و بهتر است كپی تهیه شده از هر برگ همزمان با انجام كپی با نمونه اصلی برای اطمینان از تكمیل و وضوح مقایسه گردد.
در مواردی كه كپی پرونده می خواهد بعنوان مدرك در محاکم قضایی مورد استفاده قرار گیرد، این امكان وجود دارد كه با نظر وكیل مربوطه كپی تایید شده جایگزین نمونه اصلی پرونده شود. چنانچه پرونده اصلی مورد نیاز باشد، مدیر بخش مدیریت اطلاعات و یا نماینده وی به همراه پرونده به دادگاه رفته و در صورت نیاز درباره اقدامات مركز در مورد ایجاد و نگهداری پرونده ها شهادت دهد. در زمان ارسال كپی پرونده به دادگاه باید اوراق كپی تهیه شده در داخل پاكت گذاشته شود و توسط مدیر بخش و یا نماینده وی امضاء شود، این اقدام بیان كننده آن است كه كپی تهیه شده یك تكثیر كامل از پرونده اصلی موجود در بایگانی مركز است. در زمان تهیه كپی پرونده باید تمام صفحات پرونده شماره گذاری و سپس كپی تهیه گردد. هزینه تكثیر و تهیه كپی از پرونده های سلامت بر عهده شخص درخواست كننده اطلاعات است.
بیمار یا شخصی كه پرونده به او واگذار می شود، ممكن است شخصاً برای گرفتن پرونده مراجعه كند. سیاست ها و اقداماتی باید در مورد چگونگی شناسایی بیمار یا فرد مراجعه كننده باید تعریف و تعیین شود و فرد دریافت كننده باید پرونده را رسید و امضا كند. در اكثر موارد پرونده ها را می توان با پست ارسال كرد. همچنین پرونده ممكن است بصورت الكترونیكی و یا بوسیله فكس و یا ارتباط اینترنتی از قبیل ایمیل ارسال شود.
درخواست های داخلی برای اطلاعات
برخی از درخواست های واگذاری اطلاعات بطور روزانه در داخل مركز مراقبت سلامت انجام می شود
موارد نسبتا متعددی وجود دارد كه ممكن است توسط پرسنل مركز و یا كمیته های بیمارستانی از قبیل كمیته بررسی بهره وری، بهبود عملكرد و بررسی های بالینی از قبیل بررسی موارد جراحی و كنترل عفونت درخواست واگذاری پرونده و اطلاعات شود. واگذاری روتین اطلاعات برای مراقبت بیمار باید با برخی ملاحظات همراه باشد. در مورد درخواست پرونده بیمار از طرف پزشك معالج و یا پزشك مشاور نیز باید اطمینان حاصل گردد و كنترل های لازم صورت گیرد.
پرونده های حساس
دو نوع پرونده وجود دارد كه نگهداری آنها از حساسیت بیشتری برخوردار است، یكی پرونده های درمانی كاركنان و دیگری پرونده هایی كه دارای اقدامات قانونی است. شرایط قانونی و اقدامات حفاظتی مناسب باید برای كنترل این پرونده ها بصورت جداگانه از سایر پرونده ها ایجاد و اعمال گردد.
پرونده های كارمندان بیمار
حفظ محرمانگی پرونده های كاركنان خصوصاً در زمانی كه بیماری مهمی دارند، مشكل است. در یك مركز درمانی كوچك پرونده های دستی می تواند در یك بایگانی نسبتا قابل كنترل و ایمن نگهداری شود، ولی در یك مركز درمانی بزرگ این كار نسبتا مشكل است و تقریبا غیر عملی است. بنابراین سیاستها و اقدامات مركز باید شامل هشدار ویژه در رابطه با حساسیت اطلاعات درمانی مربوط به كاركنان باشد. این مورد است.
پرونده های قانونی
پرونده هایی كه جهت داد خواهی بیمارستان، پرسنل بیمارستان و یا پزشك معالج مورد استفاده قرار می گیرند، برای نگهداری آنها باید ملاحظات خاصی مورد توجه قرا گیرد.
به محض دریافت اخطاریه در باره یك پرونده باید تلاش لازم به منظور ارائه آن پرونده ها انجام شود و اقدامات خاصی نیز برای محافظت از این پرونده هادر محل های خاص و غیر قابل دسترس سایر افراد بجز پرسنل مجاز باید اعمال گردد.
چنانچه امكان داشته باشد، پرونده ها باید در كمد قفل دار بایگانی و نگهداری شود و كپی پرونده ها جهت بررسی و بحث ارائه گردد، در عین حال پرونده های اصلی نباید از دایره مراقبتی پرسنل بخش مدیریت اطلاعات سلامت خارج شوند. در چنین مواقعی وسوسه های زیادی برای ایجاد تغییر در این پرونده ها ممكن است، مطرح شود. محافظت پرونده ها به روشی كه در بالا ذكر شد متضمن حفظ پرونده ها در قبال این وسوسه ها می شود و امنیت و در دسترس بودن پرونده ها را برای صورت جلسات قانونی تامین می كند.
توافق جمعی
مدیریت بخش اطلاعات سلامت مراكز درمانی باید اطمینان حاصل كند كه تمام كاركنان بخش بوظایف خود در ارتباط با امنیت و حفظ محرمانگی اطلاعات آشنا بوده و عملا اقدامات مربوط به این موضوع را در حیطه كارشان پیاده می كنند. قسمت های زیر عمومی ترین موارد مربوط به كاركنان مدیریت اطلاعات سلامت است.
قدم اول كسب اطمینان از موافقت عملی كاركنان با هر قانون، بررسی قانون و درك درست از مفهوم آن توسط هر كارمند است. بنابراین هر كارمند فناوری اطلاعات سلامت باید شرح وظایف و دستورالعمل خاص كار خود را داشته باشد.
یكی از بهترین روش ها برای انتقال مفاهیم كاری به كاركنان در بخش مدیریت اطلاعات سلامت، میزان رعایت قوانین و مقررات توسط هر فرد و اطمینان از وجود سیاست ها و اقدامات كتبی در حوزه های مربوط به این موضوعات است و كاركنان باید قبل از بكارگیری در خصوص این موضوعات آموزش فرضی دیده باشند. توافق كاركنان با قونین و مقررات و میزان رعایت آن در كارهای روزانه توسط كارمندان بخش همچنین در رعایت استاندارهای حرفه ای كه توسط مراكز ارزیابی مورد بررسی قرار می گیرد، مفید است.
اعتبار رضایت نامه جهت واگذاری اطلاعات شامل ده عنصر شامل: تاریخ، نام بیمار، كد تعیین كننده هویت بیمار، گیرنده درخواست، دریافت كننده اطلاعات، نوع اطلاعات واگذار شده، روش واگذاری، بیانیه اجازه، دوره واگذاری اطلاعات و امضای بیمار/ نماینده وی بود. با وجود این در موارد اضطراری پرونده ها ممكن است بدون رضایت بیمار واگذار شوند. سایر موضوعات مهم شامل رعایت قوانین و مقررات در بخش، اعتبارنامه و استانداردهای حرفه ای می باشد. مراكز مراقبت سلامت باید تلاش مداوم برای كسب اطمینان از تطبیق كامل اقدامات بخش با استانداردهای وضع شده توسط مجموعه های معتبر اعتبار بخشی را در سرلوحه كار خود قرار دهند.
منبع: medicalrecords
همچنین بخوانید: